Kodieren, aber nicht kassieren

WIESBADEN. Der Schlichtungsausschuss nach § 19 KHG hat festgelegt, dass Hypoglykämien nur dann als Komplikation des Diabetes mellitus gelten und vergütet werden, wenn ein hypoglykämisches Koma vorliegt. Spezialisierten Diabetesabteilungen und -kliniken drohen damit deutliche Einbußen. Sie sollten dagegen vorgehen, raten DDG und BVKD.

Sind Hypoglykämien, die im Zusammenhang mit einer Patientenaufnahme stehen oder während des Klinikaufenthalts auftreten, bei der Zählung der Komplikationen für die Diabetes-Kodierung (4. Stelle der ICD-Kodes E10 bis E14) zu berücksichtigen oder nicht? In etwa 30 Fällen pro Jahr kam es diesbezüglich zu Abrechnungskonflikten zwischen dem Städtischen Klinikum Dresden und Krankenkassen. Die Kodierrichtlinie 0401 sei nicht eindeutig, monierte das Klinikum. Es rief den Schlichtungsausschuss nach § 19 Krankenhaus Finanzierungsgesetz an. Dessen Entscheidung gilt für stationäre Aufnahmen seit dem 1.1.2026 sowie zum 5.11.2025 laufende Prüfverfahren. Sie kann den Häusern hohe Einnahmenverluste bescheren. Weiterer Streit ist deshalb absehbar. Das Dresdner Klinikum hat mit Unterstützung des Bundesverbandes Klinischer Diabeteseinrichtungen (BVKD) Klage beim LSG Berlin gegen den Schlichtungsspruch eingereicht. Die hat aber keine aufschiebende Wirkung. Nun müssen alle Kliniken für sich eine Lösung finden.

Die Entscheidung klingt doppelzüngig. Zwar verlangt der Ausschuss, den Schweregrad einer Hypoglykämie mit den Schlüsselnummern U69.70! bis U69.73! anzugeben. Geld soll aber nur fließen, „wenn ein hypoglykämisches Koma bei Diabetes mellitus gemäß U69.73! vorliegt“ und somit als Komplikation mit der Diabetes-Diagnose die DRG erlössteigernd beeinflusst. Nicht jede Hypoglykämie sei behandlungsbedürftig und verursache einen Mehraufwand, so der Ausschuss.

Die Behandlung von milderen und mittelschweren Hypoglykämien, die einweisungsbegründend sein können, werden somit nicht mehr über die Hauptdiagnose oder den Schweregrad und die daraus resultierende höhere Fallpauschale vergütet. Das betrifft die Kodes E10-14.6- (mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen) und E10-14.7- (mit multiplen Komplikationen). Ob im Behandlungsfall eine Hypoglykämie als zweite und damit „multiple“ Komplikation mitzählt oder nicht, macht einen Einnahmenunterschied von mindestens 1.000 Euro aus.

Fehlanreize könnten zu einer Unterversorgung führen
DDG Präsidentin Professorin Dr. Julia Szendrödi warnt: „Die Entscheidung bedeutet im Kern: Erst wenn Menschen mit Diabetes mit dem sprichwörtlichen ‚Kopf unterm Arm‘ als potenziell lebensbedrohlicher Notfall in die Klinik kommen, gilt eine Unterzuckerung als relevante Komplikation. Das ist nicht nur zynisch gegenüber den Betroffenen. Die Schlichtungsentscheidung kann auch zu deutlichen Fehlanreizen führen.“ Menschen mit Unterzuckerungen ohne Bewusstlosigkeit könnten in eine Unterversorgung geraten.

„Die ICD-10-GM ordnet Hypoglykämien eindeutig als Komplikation des Diabetes zu – unabhängig davon, wie ausgeprägt sie sind. Seit 2023 gibt es sogar zusätzliche Kodes, die die Situation präzise beschreiben“, betont Annette Ahollinger, Vorsitzende der DDG Kommission Kodierung & DRGs in der Diabetologie. Sie leitet das Medizincontrolling der Diabetes-Klinik Mergentheim. Dort will man auf Empfehlung und nach juristischer Beratung durch den BVKD Hypoglykämien weiterhin mit Augenmaß berücksichtigen und sich ggf. im Erörterungsverfahren mit den Kassen – wie bisher auch – auf Fallbasis einigen. BVKD und DDG ermuntern die Kliniken im Einzelfall, auch vor Dissens und einem möglicherweise folgenden Gerichtsverfahren nicht zurückzuschrecken; es liegen ja bereits positive Landessozialgerichtsurteile zu den Hypoglykämien als Komplikation vor. Die Ausschuss-Entscheidung müsse korrigiert werden. Um Schäden zu verhindern, bräuchten Kliniken Spielraum. Dazu gehöre die Vergütung der notwendigen Maßnahmen.

Michael Reischmann